DATOS DE LA PERSONA QUE INTERPONE EL AVISO
DATOS DE LA PRESUNTA PERSONA AGREDIDA
DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR
CLASIFICACIÓN PROVISIONAL DE LOS HECHOS EXPUESTOS
GESTIÓN SOLICITADA A LA UNIDAD
DESPUES DE HABERLE DADO LECTURA INTEGRAMENTE AL PRESENTE FORMULARIO,
MANIFIESTO ESTAR CONFORME